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用紙名（50音順）で探す

重要なお知らせ

  • 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。
DL
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ファックス請求用フォームで請求できます

あ行

様式用紙名 請求
方法
移送費・家族移送費請求書 TEL
遺族一時金決定請求書 TEL
遺族共済年金決定・改定・転給請求書 TEL
遺族共済年金の給付事由申出書 TEL
遺族年金失権届 TEL
遺族年金受給権者支給停止事由消滅届 TEL
異動報告書（貸付） DL
委任状 DL
医療費助成資格（登録・終了・変更・更新）届書 DL
「医療費のお知らせ」（再）交付申請書 DL
印鑑変更届書（積立貯金） FAX

か行

様式用紙名 請求
方法
外国診療記録書 DL
海外診療報酬（医科）明細書 DL
海外診療報酬（歯科）明細書 DL
介護保険第2号被保険者に係る適用除外該当・不該当届出書 DL
介護保険第2号被保険者適用除外該当・不該当取消訂正申出書 TEL
加給年金・寡婦加算の支給停止・停止解除届書 TEL
掛金等及び子ども・子育て拠出金、貸付償還金の払込取扱票表示金融機関の変更について DL
掛金等及び子ども・子育て拠出金納付確認（申請）書 DL
加算額・加給年金額対象者不該当届（様式第205号） TEL
貸付金定期償還継続申出書（特定教職員等用） DL
貸付金定期償還関係通知文書再発行依頼書 DL
貸付金任意償還・団信制度脱退申出書 DL
貸付申込書 DL
貸付申込書等の印鑑（学校法人等証明用）変更届出書 DL
学校法人等異動報告書 DL
加入者異動報告書 DL
加入者が扶養する理由書（配偶者・子以外を認定する場合） DL
加入者資格取得日・喪失日等訂正申出書 DL
基礎年金番号統合依頼書 DL
休業手当金請求書 TEL
靴型装具写真貼付台紙 DL
共済定期保険事業 振替口座・住所・電話番号変更申出書 FAX
結婚手当金請求書 DL
限度額適用認定申請書 DL
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 TEL
高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 TEL
後期高齢者医療制度住所届 DL
後期高齢者医療制度被保険者資格該当・不該当届出書 DL
広報誌等送付先変更届書 DL
高齢受給者基準収入額適用申請書 DL
国民年金第3号被保険者関係届 DL
国民年金第3号被保険者ローマ字氏名届 DL
国民年金第3号被保険者住所変更届 DL
国会議員又は地方公共団体の議会の議員に係る老齢厚生年金在職支給停止（解除）届 TEL
婚姻予定書（結婚貸付） DL

さ行

様式用紙名 請求
方法
災害状況明細書（災害見舞金等） TEL
災害見舞金・災害見舞金付加金請求書 TEL
災害見舞品申込書（丙種加入者用） FAX
産科医療補償制度の対象分娩でない旨の口述書 DL
産前産後休業・育児休業による定期償還期限延長申請書（女性版） DL
産前産後休業・育児休業による定期償還期限延長申請書（男性版） DL
産前産後休業・育児休業等掛金等免除申出書 DL
私立学校教職員共済制度関係法令集配付申込・中止依頼書 DL
私学共済事務担当者登録票 DL
資格確認書交付・再交付　資格情報のお知らせ再通知　高齢受給者証再交付申請書 DL
資格確認書返納不能届書 DL
資格取得報告書 DL
資格取得報告書（短時間労働加入者用） DL
資格取得報告等の取下げ申出書 DL
資格証明書交付依頼書 DL
資格喪失後出産費の受給資格証明書発行依頼書 DL
資格喪失報告書 DL
資格喪失報告の取下げ申出書 DL
事故発生状況報告書 TEL
死亡届 TEL
借用証書 DL
住宅貸付調書 DL
住宅取得資金にかかる借入金の年末残高等証明書発行依頼書 DL
出産祝品申込書（丙種加入者用） FAX
出産手当金請求書 DL
出産費 出産費付加金・家族出産費 家族出産費付加金申請書（受取代理用） DL
出産費 出産費付加金・家族出産費 家族出産費付加金請求書 DL
出産費受給権放棄証明書発行依頼書 DL
障害基礎・老齢厚生・退職共済年金受給権者胎児出生届（様式第211号） TEL
障害給付　額改定請求書（様式第210号） TEL
障害給付加算額・加給年金額加算開始事由該当届（様式第229－1号） TEL
償還明細表再発行依頼書（借受人単位） DL
償還明細表再発行依頼書（複数の借受人） DL
状況報告書（損害賠償請求権届書用） TEL
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書 DL
賞与等支給月予定報告書 DL
賞与等支給報告書 DL
賞与等訂正・取消申出書（学校一括用） DL
賞与等訂正申出書 DL
職務遺族年金決定請求書/状況報告書 TEL
職務障害年金決定請求書/状況報告書 TEL
所属学校等変更報告書 DL
診断書（障害厚生年金） TEL
診療報酬（医科）領収済証明書 DL
診療報酬（歯科）領収済証明書 DL
診療報酬（整復）領収済証明書 DL
診療報酬（調剤）領収済証明書 DL
誓約書（損害賠償請求権届書用） TEL
誓約書（雇用保険の受給を放棄・延長・中断する場合の添付書類） DL
誓約書・同意書（雇用保険の給付制限期間等のみ認定する場合の添付書類） DL
損害賠償請求権届書 TEL

た行

様式用紙名 請求
方法
退職共済年金決定・改定請求書一式 TEL
退職所得の受給に関する申告書　退職所得申告書 DL
退職手当支給証明書（支給予定報告書） DL
退職手当引当承諾書 DL
退職年金決定・改定請求書/状況報告書 TEL
脱退一時金請求書 DL
短期給付金・貸付金・積立貯金受取金融機関口座等申出書 DL
短時間労働加入者区分変更報告書 DL
短時間労働加入者区分変更取下げ申出書 DL
団体信用生命保険申込書兼告知書（だんしん告知書），申込書兼告知書の記入要領，団体信用生命保険のご説明 DL
弔慰金・家族弔慰金・弔慰金付加金・家族弔慰金付加金請求書 TEL
長期療養者見舞品申込書（丙種加入者用） FAX
調査に関わる同意書（海外出産費） DL
調査に関わる同意書（海外療養費） DL
貯金加入申込書 FAX
貯金関係書類送付内訳書 FAX
積立共済年金 コース加入・口数変更（増口・減口）申込書 DL
積立共済年金 新規加入申込書 DL
積立共済年金 振替口座・住所変更依頼書 FAX
積立金変更申込書 FAX
積立中断・復活届書 FAX
積立貯金払戻・解約請求書 FAX
定期償還期限延長承認願（既貸付者） DL
定期償還期限延長申請書（新規貸付者） DL
特定学校法人等該当届書 DL
【任意】特定学校法人等該当届書 DL
特定健康診査結果データの提出内訳報告書 DL
特定健診結果記入票 DL
特定健康診査受診券（セット券）再発行依頼書（任意継続加入者・被扶養者用） DL
特定健康診査除外報告書 DL
特定疾病療養認定申請書 TEL

な行

様式用紙名 請求
方法
日・アイルランド社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・イタリア社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・インド社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日英社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日加社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日韓社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日豪社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・スイス社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・スウェーデン社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・スペイン社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・スロバキア社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・チェコ社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日中社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日独社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日白社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・ハンガリー社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・フィリピン社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・フィンランド社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日仏社会保障協定適用証明書交付申請書／事業主確認用紙 DL
日・ブラジル社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日米社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日蘭社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
日・ルクセンブルク社会保障協定適用証明書交付申請書 DL
任意継続加入者異動届書 DL
任意継続加入者資格喪失申出書 DL
任意継続加入者資格取得取下げ申出書 TEL
任意継続加入者申出書 DL
人間ドック利用補助金請求書 DL
年金加入期間確認請求書（私学事業団用） DL
年金受給権者　受取機関・氏名変更届 DL
年金受給権者　住所変更届 TEL
年金受給権者　通知書等送付先・受取機関・口座名義変更申出書【成年後見人等用】 DL
年金受給選択申出書 TEL
年金証書再交付申請書 TEL
年金請求書（国民年金・厚生年金保険遺族給付）（様式第105号） TEL
年金請求書（国民年金・厚生年金保険障害給付）（様式第104号） TEL
年金等給付加入者記録票 再交付申請書 DL
年金見込額試算依頼書、委任状 DL
年収見込証明書・社会保険未加入証明書（現在給与収入がある人の認定申請をする場合の添付書類） DL
念書（損害賠償請求権届書用） TEL
納付方法変更依頼書 DL

は行

様式用紙名 請求
方法
非課税貯蓄申告書・申込書 DL
非課税貯蓄限度額変更申告書 DL
非課税貯蓄に関する異動申告書 DL
非課税貯蓄廃止申告書 DL
非居住者異動届書　NON-RESIDENT RELOCATION NOTIFICATION FORM DL
被扶養者異動報告書 DL
被扶養者国内居住例外該当･不該当届出書 DL
被扶養者取消申請書 DL
被扶養者認定・取消申請の取下げ申出書 TEL
被扶養者認定申請書 DL
被扶養者認定日・取消日等訂正申出書 TEL
被扶養者認定前の職業等について　受給権を放棄する旨の口述書 DL
標準的な質問票 DL
標準報酬月額改定・賞与等取消申出書 DL
標準報酬月額改定届書 DL
標準報酬月額改定届書（産休・育休終了者用） DL
標準報酬月額改定届書（即時改定用） DL
標準報酬月額改定届書（年平均用） DL
標準報酬月額改定届・保険者決定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び加入者の同意書（随時改定用）（改定-2） DL
標準報酬基礎届書 DL
標準報酬基礎届・保険者決定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び加入者の同意書（定時決定用）（基礎-2） DL
病歴・就労状況等申立書（障害厚生年金） TEL
報酬月額訂正申出書 DL
保険者決定（年間報酬額の平均額により算定）の申立書（随時改定用）（改定-1） DL
保険者決定（年間報酬額の平均額により算定）の申立書（定時決定用）（基礎－1） DL

ま行

様式用紙名 請求
方法
埋葬料 埋葬料付加金・家族埋葬料 家族埋葬料付加金請求書 DL
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 DL
マイナンバー更新連絡票 DL
未支給年金請求書（兼死亡届） TEL

や行

様式用紙名 請求
方法
様式用紙等請求フォーム【積立共済年金・共済定期保険】 DL
様式用紙等請求フォーム【積立貯金】 DL
様式用紙等請求フォーム（貯金関係以外） DL
郵送検診申込書 FAX
養育期間標準報酬月額特例申請書 DL
様式用紙等電算用紙による申請書（資格関係） DL
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（掛金等及び子ども・子育て拠出金用、貸付償還金用） FAX

ら行

様式用紙名 請求
方法
療養費・家族療養費等請求書 DL
老齢 基礎厚生 年金裁定請求書／支給繰下げ請求書（様式第235-1号） DL
老齢厚生年金・退職共済年金　加給年金額加算開始事由該当届（様式第229号） TEL
老齢厚生・退職共済年金受給権者　支給停止事由該当届（様式第583号） TEL
老齢・障害給付　加給年金額支給停止事由該当届（様式第230号） TEL
老齢・障害給付　加給年金額支給停止事由消滅届（様式第231号） TEL
老齢・障害給付　受給権者支給停止事由消滅届（様式第207号） TEL
老齢・退職給付　支給繰下げ希望届書（老齢年金の繰下げ意思確認書） DL
老齢・退職給付　年金請求書（老齢厚生年金・退職共済年金） TEL
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