限度額適用認定申請書

内容

この申請書は、加入者又は被扶養者が、医療機関等の窓口で支払う保険診療分の自己負担額を、マイナ保険証等で受診した際に高額療養費の算定基準額以下に軽減する「限度額適用認定証」の交付申請書です。
「限度額適用認定証」を医療機関等の窓口に提示すると、一部負担金額のうち高額療養費に相当する部分は私学事業団が直接医療機関等に支払うため、窓口で負担する必要がなくなります。

健康保険証利用の申し込みを行ない利用登録したマイナンバーカード（マイナ保険証）で受診する場合は、限度額適用認定証がなくても高額療養費に相当する部分を支払う必要はありません。

提出上の注意

1. 有効期間は原則として私学事業団に申請のあった月の1日から1年間となります。
2. 有効期限内でも、加入者資格を喪失、被扶養者認定が取り消しとなった場合は、速やかに「限度額適用認定証」を返納してください。
3. 有効期限内に所属学校を変更したり、任意継続加入者となった場合は、自動的に新しい「限度額適用認定証」を送付しますので、古い「限度額適用認定証」は返納してください。
4. 「限度額適用認定証」を医療機関等に提示しないで一部負担額を支払った場合、高額療養費相当分は、一部負担金払戻金等と併せて、後日自動払いで学校法人等を通して加入者に支給します（任意継続加入者は、届出金融機関口座へ送金します）ので申請は不要です。
5. 70歳以上の加入者又は被扶養者で、標準報酬月額83万円以上の人及び「高齢受給者証」の一部負担金額が「2割」の人は、「高齢受給者証」を提示することで高額療養費相当額の窓口負担が軽減されるため、申請は不要です。
6. 認定証交付対象者欄は必ず記入してください。認定証が必要な人が加入者の場合でも、省略できません。

時効

短期給付を受ける権利は、給付事由が生じた日（医療機関等に医療費を支払った日）の翌日から起算して2年を経過すると時効によって消滅します。

請求漏れがないよう注意してください。