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特定健康診査受診券(セット券)再発行依頼書(任意継続加入者・被扶養者用)

請求方法

ダウンロードできます

内容

この依頼書は、任意継続加入者及び被扶養者が特定健康診査受診券(セット券)(以下「受診券」といいます)を紛失し、再発行を希望するときに使用します。

提出上の注意

  1. 受診券は、40歳から74歳(75歳になる人は75歳誕生日前日まで)の任意継続加入者及び被扶養者のうち、以下の二つの条件に当てはまる人に発行しています。
    (1)発行年度の4月1日時点で短期給付の適用を受けている人
    (2)発行年度の途中で資格喪失又は被扶養者取り消し等の異動がない人
  2. 学校法人等に勤務中の加入者本人には、受診券は原則発行していません。
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担当部署

保健課健康管理係

電話:03-3813-5321(代表)
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