資格証明書交付依頼書

内容

この依頼書は、加入者の資格喪失、又は被扶養者の認定の取り消しをうけて国民健康保険など他の制度に加入手続きをするとき、あるいは、加入者の加入期間や被扶養者としての認定期間を確認するときなどに使用します。

提出上の注意

1. 加入者の資格喪失又は被扶養者の取り消しが私学事業団で未確認である場合は、確認されるまで交付できませんので、「資格喪失報告書」や「被扶養者取消申請書」は速やかに提出してください。
   「資格喪失報告書」（ダウンロードはこちら）
   「被扶養者取消申請書」（ダウンロードはこちら）
2. 第三者（他人）に交付手続きを依頼する場合は、請求者の委任状を添付してください。