被扶養者取消申請書

内容

この申請書は、被扶養者としてすでに認定されている人が、就職・結婚・所得の増加・死別・別居などにより被扶養者としての要件を欠くこととなったときに使用します。

提出上の注意

1. この申請書は、取り消し事由が生じたら5日以内に提出してください。
2. 被扶養配偶者を取り消す場合には基礎年金番号を記入してください。
3. 雇用保険の受給を理由に被扶養者を取り消す場合は、雇用保険受給資格者証の写し（表裏）を添付してください。
4. 加入者が資格喪失したときは、同時に被扶養者の認定も取り消されます。この場合は「被扶養者取消申請書」の提出は必要ありません。
5. 取り消しする被扶養者の加入者被扶養者証や資格確認書は必ず返納してください。滅失等により返納できない場合は、別途「資格確認書返納不能届書」を添付してください。
   「資格確認書返納不能届書」（ダウンロードはこちら）