任意継続加入者申出書

内容

この申出書は、加入者が退職後も短期給付及び福祉事業を受けるために任意継続加入者の申し出をするときに使用します。

（注釈）

「資格喪失報告書」と兼用になっています。

提出上の注意

1. 退職した日から20日以内に提出してください。
2. 任意継続加入するためには、加入期間が退職の日までに引き続き1年と1日以上あることが必要です。

（注釈）

1. 加入者証（被扶養者分も含みます）は、任意継続加入者証が到着した後、必ず返納してください。
2. 納付通知書は、ゆうちょ銀行（郵便局）専用用紙となります。ゆうちょ銀行（郵便局）以外では使用できません。なお、ゆうちょ銀行（郵便局）での現金による払い込みには手数料がかかります。ゆうちょ総合口座の通帳又はキャッシュカードによる払い込みであれば無料です。また、口座振替ならどの金融機関でも手数料は必要ありません。
3. 口座振替の金融機関等は、「任意継続加入者申出書」に記入した口座情報となりますが、一部のネットバンク等で口座振替の取り扱いができない金融機関があります。