特定健診結果記入票

内容

紙により健診結果を提出する場合の標準的なフォーマットです。

提出上の注意

• 「標準的な質問票」の(1)から(3)及び(8)の「服薬の有無」・「喫煙の有無」の4項目の回答は必須です。
  必須項目以外の質問に回答していただくと、より個人に沿った情報提供通知の作成ができます。
  また、特定保健指導の対象者に該当した場合、より個人にあった指導を受けることができます。
• 加入者等記号・番号、生年月日、氏名、健診結果の数値等は、正確に記載してください。
• 手書きの場合、数字等は判別しやすいように記載してください。
• 人間ドックの受診結果や任意継続加入者又は被扶養者がパート先等で受診した定期健診等の結果は、特定健康診査の受診に代えることができますので、「特定健診結果記入票」に健診結果の転記をお願いします。
• よくある不備事例もあわせてご確認ください。

• よくある不備事例はこちら

その他

「特定健診結果記入票（個別）」及び「標準的な質問票」については、エクセルファイル（ZIP形式）もダウンロードしてご利用いただけます。

• 「特定健診結果記入票（個別）」 [ZIP/48.9KB]
• 「標準的な質問票」はこちら

複数名まとめて作成する場合は、「特定健診提出用データ入力・作成ツール」をご利用ください。
提出前に不備がないかチェックすることができ、添付が必要な内訳報告書も自動で作成されるので大変便利です。

• 「特定健診提出用データ入力・作成ツール」のダウンロード等はこちら