特定健診結果記入票（学校用）

請求方法

: ダウンロードできます

用紙

（注釈1）「特定健診結果記入票（複数）」は1枚につき5名まで記入可能です。
（注釈2）「特定健診結果記入票（個別）」は1枚につき1名の記入です。
（注釈3）「特定健診結果記入票（個別・詳細項目含む）」は1枚につき1名の記入です。詳細項目を受診した場合、当該様式で詳細項目の結果も登録ができます。
（注釈4）提出の際は、いずれかの「特定健診結果記入票」と「標準的な質問票（学校用）」をあわせて私学事業団へ送付してください。

内容

私学事業団へ、紙により健診結果を提出する場合の標準的なフォーマットです。
「特定健診結果記入票」は、定期健康診断結果の写しに代えることができます。その際は、特定健康診査の必須項目がすべて含まれていることを確認したうえで、提出してください。

提出上の注意

「標準的な質問票」の(1)から(3)及び(8)の「服薬の有無」・「喫煙の有無」の4項目の回答は必須です。
必須項目以外の質問に回答していただくと、より個人に沿った情報提供冊子の作成ができます。
加入者番号、生年月日、氏名、健診結果の数値等は、正確に記載してください。
手書きの場合、数字等は判別しやすいように記載してください。

担当部署

保健課健康管理係

電話：03-3813-5321（代表）