(注釈1)「特定健診結果記入票(複数)」は1枚につき5名まで記入可能です。
(注釈2)「特定健診結果記入票(個別)」は1枚につき1名の記入です。
(注釈3)令和6年4月1日以降に受診した健診結果の提出の際にご利用ください。令和5年度分の提出の際は、用紙が異なります。旧用紙をご希望の方は、担当部署までお問い合せください。
(注釈4)提出の際は、「特定健康診査結果データの提出内訳報告書」を表紙として、「特定健診結果記入票」と「標準的な質問票」を併せて私学事業団へ送付してください。
「標準的な質問票」(ダウンロードはこちら)
「特定健康診査結果データの提出内訳報告書」(ダウンロードはこちら)
紙により健診結果を提出する場合の標準的なフォーマットです。
「特定健診結果記入票」は、定期健康診断結果の写しに代えることができます。その際は、特定健康診査の必須項目がすべて含まれていることを確認したうえで、提出してください。
「特定健診結果記入票(個別)」及び「標準的な質問票」については、エクセルファイル(ZIP形式)もダウンロードしてご利用いただけます。
複数名まとめて作成する場合は、「特定健診提出用データ入力・作成ツール」をご利用ください。
提出前に不備がないかチェックすることができ、添付が必要な内訳報告書も自動で作成されるので大変便利です。
保健課健康管理係
電話:03-3813-5321(代表)