標準的な質問票

内容

健診結果を紙で提出する際に、併せて回答が必要な書類です。

提出上の注意

• 「標準的な質問票」の(1)から(3)及び(8)の「服薬の有無」・「喫煙の有無」の4項目の回答は必須です。
  必須項目以外の質問に回答していただくと、より個人に沿った情報提供通知の作成ができます。
  また、特定保健指導の対象者に該当した場合、より個人にあった指導を受けることができます。
• 加入者番号、生年月日、氏名、健診結果の数値等は、正確に記載してください。
• 手書きの場合、数字等は判別しやすいように記載してください。
• 人間ドックの受診結果や任意継続加入者又は被扶養者がパート先等で受診した定期健診等の結果は、特定健康診査の受診に代えることができますので、「特定健診結果記入票」に健診結果の転記をお願いします。転記が難しい場合は、健診結果の写しの提出でも可能ですが、服薬3種類及び喫煙の有無についての回答がない健診結果の写しを提出する場合は、「標準的な質問票」を記入し添付してください。
• よくある不備事例もあわせてご確認ください。

• よくある不備事例はこちら

その他

「標準的な質問票」及び「特定健診結果記入票（個別）」については、エクセルファイル（ZIP形式）もダウンロードしてご利用いただけます。

• 「標準的な質問票」 [ZIP/37.2KB]

• 「特定健診結果記入票（個別）」はこちら

複数名まとめて作成する場合は、「特定健診提出用データ入力・作成ツール」をご利用ください。
提出前に不備がないかチェックすることができ、添付が必要な内訳報告書も自動で作成されるので大変便利です。

• 「特定健診提出用データ入力・作成ツール」のダウンロード等はこちら