傷病手当金・傷病手当金付加金請求書

内容

加入者が職務上災害や通勤災害によらない病気や負傷により勤務不能となり、その療養のため休業し、その間の報酬が減額された又は無給となったときに、減額された報酬を補てんする傷病手当金や傷病手当金付加金を請求するものです。
また、退職まで引き続き1年以上加入者であった人が、退職時に傷病手当金を支給されていたとき（在職中の休業期間に傷病手当金の給付額以上の額の報酬が支給され傷病手当金を請求していないときを含みます）は、資格喪失後（任意継続加入者を含みます）も傷病手当金を受けることができます。

提出上の注意

1. 休業開始から3日間の待期期間は、傷病手当金を請求することはできません。
2. 病気や負傷が職務上や通勤災害によるものである場合、傷病手当金を請求できません。
3. 傷病により休業していても、傷病手当金の給付額以上の額の報酬が支給されている間は、傷病手当金を支給しません。
4. 傷病手当金の請求期間は、傷病により休業して報酬が減額となった日（待期日を経過後）から1年6ヶ月をもって給付期間満了となります。その後は、在職中であれば最大6ヶ月間の傷病手当金付加金を支給（退職後又は任意継続加入者を除きます）します。
5. 請求は、1ヶ月単位（月の初日から末日）で行なってください。月の途中で復職した場合でも、その月の末日を経過した後に、医師の意見欄や報酬等の証明を受けて請求してください。
6. 療養担当医師の意見欄は特に重要ですので、詳細かつ具体的に医師に記入してもらい、記入漏れがないようにしてください。診断書による代用はできません。なお、プライバシーの保護を考慮する場合は、切り離しのうえ封かんして請求書に添付してください。
7. 「傷病名」や「発病または負傷の原因」についてプライバシーの保護を考慮する場合は、内容を別紙に記入のうえ封かんし、請求書に添付してください。

添付書類等

1. 傷病が外傷による場合は「状況報告書」が必要となることがありますので、担当部署までお電話でご連絡ください。
   「状況報告書」(用紙の請求方法はこちら)
2. 在職中で障害厚生年金等を受給しているとき、及び資格喪失者（任意継続加入者を含みます）で障害厚生年金等や老齢厚生年金等を受給しているとき
   2-1.
   年金証書の写し
   2-2.
   直近の年金の額を証明する書類（年金改定通知書等の写し）
3. 退職後（任意継続加入者を含みます）の請求で、雇用保険の申し込み又は雇用保険の延長手続きを行なったときは、雇用保険の受給資格者証の写し又は雇用保険受給期間延長通知書の写し
4. 請求期間の当初以降で、途中出勤期間がある場合は、その期間に対応する出勤簿の写し