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状況報告書(損害賠償請求権届書用)

重要なお知らせ

  • 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。

請求方法

担当部署へ電話をお願いします

内容

この報告書は、私学事業団で事故状況を明確に把握する必要があるため、「損害賠償請求権届書」に添付して提出する書類です。

提出上の注意

項番の1、3、4、6、7、8の各欄は、必ず記入してください。

担当部署

短期給付課調整係

電話:03-3813-5321(代表)
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