出産費 出産費付加金・家族出産費 家族出産費付加金申請書（受取代理用）

内容

この申請書は、加入者又はその被扶養者である家族が出産したときに給付される「出産費・家族出産費・出産費付加金・家族出産費付加金（以下「出産費等」といいます）」について、病院、診療所又は助産所（以下「医療機関等」といいます）を受取代理人に指定するために使用します。

対象者は、次のとおりです。
1. 加入者又はその被扶養者が2ヶ月以内に出産予定であるとき。
2. 加入者であった者（加入期間が引き続き1年以上あった者に限ります）が退職後6ヶ月以内に出産する予定又は任意継続加入者であった者が資格喪失後6ヶ月以内に出産する予定で、かつ2ヶ月以内に出産予定であるとき。 ただし、出産日が退職後（資格喪失後）6ヶ月以内でなくなった場合は出産費は支給されません（出産日に加入している健康保険制度へ申請してください）。

提出上の注意

1. この申請書は申請者が直接私学事業団へ提出してください。
2. 資格喪失後の出産費を請求する場合は、出産日現在被扶養者として加入している健康保険や共済組合に家族出産育児一時金（又は家族出産費）の請求はできません。
3. 出産に要した費用が給付額の上限に満たなかったときはその差額を自動決定し送金しますので手続きは不要です。加入者は所属学校、任意継続加入者は任意継続加入者登録口座、資格喪失者は資格喪失者記入欄に記載された口座に送金します。

添付書類等

出産者が被扶養者として認定された日から6ヶ月以内の出産予定である場合は、「被扶養者認定前の職業について」を添付してください。

• 「被扶養者認定前の職業等について」（ダウンロードはこちら）