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靴型装具写真貼付台紙

請求方法

ダウンロードできます

用紙

内容

この用紙は、靴型装具の作製にかかる療養費の請求にあたって、添付書類となる作製後の装具の写真を貼り付けする台紙です。

提出上の注意

  • 撮影した現像写真（又はプリント）の裏面に加入者番号と療養者の氏名を明記し台紙に貼り付けて使用してください。
  • 靴型装具を履いた状態で正面及び背面より、それぞれ全体が確認できるように撮影してください。

担当部署

短期給付課現金給付第二係

電話：03-3813-5321（代表）
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