調査に関わる同意書（海外療養費）

内容

この同意書は、海外でやむを得ず医師又は歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付するものです。 私学事業団が海外療養の内容について、当該療養を担当した医療機関に照会を行ない、情報の提供を受けることについての、受診者の同意書です。
この明細書とあわせて提出する必要のある書類は、次のとおりです。

• 「療養費・家族療養費等請求書」（ダウンロードはこちら）
• 「海外診療報酬（医科）明細書」（ダウンロードはこちら）
• 「海外診療報酬（歯科）明細書」（ダウンロードはこちら）
• 「外国診療記録書」（ダウンロードはこちら）

提出上の注意

1回の請求につき、1枚（医療機関ごと）必要となります。