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私学共済事業
この同意書は、海外でやむを得ず医師又は歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付するものです。 私学事業団が海外療養の内容について、当該療養を担当した医療機関に照会を行ない、情報の提供を受けることについての、受診者の同意書です。 この明細書とあわせて提出する必要のある書類は、次のとおりです。
1回の請求につき、1枚(医療機関ごと)必要となります。
短期給付課現金給付第二係