重要なお知らせ
- 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。
請求方法

- ダウンロードできます
内容
この同意書は、海外でやむを得ず医師又は歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付するものです。 私学事業団が海外療養の内容について、当該療養を担当した医療機関に照会を行ない、情報の提供を受けることについての、受診者の同意書です。
この明細書とあわせて提出する必要のある書類は、次のとおりです。
提出上の注意
1回の請求につき、1枚(医療機関ごと)必要となります。