メインコンテンツへ移動 メインナビゲーションへ移動 フッターへ移動

調査に関わる同意書(海外療養費)

請求方法

ダウンロードできます

内容

この同意書は、海外でやむを得ず医師又は歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付するものです。 私学事業団が海外療養の内容について、当該療養を担当した医療機関に照会を行ない、情報の提供を受けることについての、受診者の同意書です。
この明細書とあわせて提出する必要のある書類は、次のとおりです。

提出上の注意

1回の請求につき、1枚(医療機関ごと)必要となります。

担当部署

短期給付課現金給付第二係

電話:03-3813-5321(代表)
ページの
先頭へ