療養費・家族療養費等請求書

内容

この請求書は、緊急その他やむを得ない事情に該当する保険医療機関における自費診療費、海外診療費、装具代、マッサージ、はり、きゅう、血液代等に要した費用及び他の保険を使用し、返還した診療費等を請求するときに使用します。

提出上の注意

• 加入者証等を使用できなかった理由は、具体的に記入してください。
• 装具代、マッサージ、はり、きゅう、血液代等を療養費・家族療養費請求する場合は、加入者証等を使用できなかった理由の欄にその旨を記入してください。
• 複数の医療機関等に支払った医療費を請求するときは、それぞれの医療機関ごとに、1ヶ月単位で請求してください。
• 傷病が外傷性の場合は、「状況報告書」が必要になります（その傷病に関しすでに提出済みの場合は不要です）。

• 「状況報告書」(用紙の請求方法はこちら)

添付書類等

請求する事由により添付書類が異なります。

1. 他の保険証を使用したときは、国民健康保険又は他の健康保険に返金支払いをした領収書と返金時に渡された開封厳禁と記された封筒「診療報酬明細書の写し」（決して開けないで療養費請求書に添付してください）
2. 医師による診療を受けたときは、「診療報酬（医科）領収済証明書」
3. 歯科医師による診療を受けたときは、「診療報酬（歯科）領収済証明書」
4. 保険薬局から薬剤の支給を受けたときは、「診療報酬（調剤）領収済証明書」
5. 柔道整復師による診療を受けたときは、「診療報酬（整復）領収済証明書」
6. 海外で診療を受けたときは、「海外診療報酬（医科）明細書」又は「海外診療報酬（歯科）明細書」、「外国診療記録書」、領収書、渡航確認書類、「調査に関わる同意書」（海外療養費）
7. 装具（コルセット等）の場合は、（イ）医師の意見書と（口）購入代金の領収書（注釈）
8. マッサージ、はり、きゅうの場合は、（イ）医師の同意書と（ロ）施術料金の明細つき領収書
9. 血液代の場合は、（イ）輸血を必要とする医師の理由書と（口）血液購入代金の領収書
10. 骨髄移植・臓器移植の搬送費用の場合は、（イ）搬送を必要とする医師の意見書、（ロ）領収書（原本）、（ハ）輸送経路、輸送手段が分かる明細書
11. この他に必要に応じて証拠書類の提出を求めることがあります。

（注釈）
（イ）医師の証明書（作製指示書・意見書等）
次の事項が記載されたもの

1. 患者の氏名、生年月日及び傷病名
2. 保険医療機関の名称及び所在地並びに診察した医師の氏名
3. 医師が疾病又は負傷の治療上、治療用装具が必要であると認めた年月日
4. 医師医が義肢装具士に製作等を指示した治療用装具の名称
5. 医師が治療用装具の装着(適合)を確認した年月日

（ロ）購入代金の領収書
次の事項が記載又は添付されたもの

1. 料金明細(内訳別に名称、採寸区分、種類等、価格を記載)
2. オーダーメイド又は既製品の別（既製品の場合は製品名及びメーカー名）
3. 治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名

靴型装具を請求する場合は上記（イ）及び（ロ）の他、当該装具の写真（画像をプリントアウトしたものでも可）を「靴型装具写真貼付台紙」に貼り付けしてください（写真は、靴型装具を履いた状態で正面及び背面から撮影し裏面に加入者番号と療養者の氏名を明記のこと）。

• 「診療報酬（医科）領収済証明書」（ダウンロードはこちら）
• 「診療報酬（歯科）領収済証明書」（ダウンロードはこちら）
• 「診療報酬（調剤）領収済証明書」（ダウンロードはこちら）
• 「診療報酬（整復）領収済証明書」（ダウンロードはこちら）
• 「海外診療報酬（医科）明細書」（ダウンロードはこちら）
• 「海外診療報酬（歯科）明細書」（ダウンロードはこちら）
• 「外国診療記録書」（ダウンロードはこちら）
• 「調査に関わる同意書（海外療養費）」（ダウンロードはこちら）
• 「靴型装具写真貼付台紙」(ダウンロードはこちら)