外国診療記録書

内容

この記録書は、海外でやむを得ず医師又は歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付するものです。

提出上の注意

• 複数回受診した場合や、複数の医療機関等に受診した場合の診療経過をすべて記入してください。
• 一つの医療機関で、1回だけ受診したときでも、提出してください。
  この明細書とあわせて提出する必要のある書類は、次のとおりです。

• 「療養費・家族療養費等請求書」（ダウンロードはこちら）
• 「海外診療報酬（医科）明細書」（ダウンロードはこちら）
• 「海外診療報酬（歯科）明細書」（ダウンロードはこちら）
• 「調査に関わる同意書」（ダウンロードはこちら）

添付書類等

• 外国語で記入してある場合は、日本語の翻訳文