重要なお知らせ
- 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。
請求方法

- ダウンロードできます
内容
この記録書は、海外でやむを得ず医師又は歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付するものです。
提出上の注意
- 複数回受診した場合や、複数の医療機関等に受診した場合の診療経過をすべて記入してください。
- 一つの医療機関で、1回だけ受診したときでも、提出してください。
この明細書とあわせて提出する必要のある書類は、次のとおりです。
添付書類等