海外診療報酬（歯科）明細書

内容

この明細書は、海外で歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付するものです（2枚で一組となります）。

提出上の注意

• 診療した歯科医師に証明してもらってください。
• 後日、日本に帰国してから海外の歯科医師の証明をいただくことは困難なので、海外に渡航する際はあらかじめ持参してください。
• 複数の歯科医師・医療機関等で診察を受けた場合は、歯科医師・医療機関ごとに証明してもらってください。

（注釈）
海外診療の場合、日本の保険診療とは費用の算定や診療範囲が異なるため、日本の保険診療額に置き換えた支給額が、海外で支払った金額に対し大幅に少なくなることがあります。
この明細書とあわせて提出する必要のある書類は、次のとおりです。

• 「療養費・家族療養費等請求書」（ダウンロードはこちら）
• 「外国診療記録書」（ダウンロードはこちら）
• 「調査に関わる同意書」（ダウンロードはこちら）

添付書類等

• 治療費の領収書（原本）
• 外国語で記入してある場合は、日本語の翻訳文