限度額適用・標準負担額減額認定申請書

内容

この用紙は、市区町村民税非課税世帯の加入者とその被扶養者が、入院時食事療養費や入院時生活療養費の標準負担額を軽減する「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請書です。
この適用を受けると、医療機関等の窓口で支払う自己負担についても、低所得者として扱われます。

提出上の注意

1. 有効期限は、12月までに発行したときは発行年月日の翌年7月31日、1月以降に発行したときはその年の7月31日までになります。
2. 減額認定証を交付されていて、8月以降も引き続き減額認定の条件に該当している場合は、あらためて7月に申請手続きが必要です。
3. 医療機関等に減額認定証を提示できず、標準負担額が減額されなかった場合、「入院時食事療養費差額請求書」で請求し私学事業団がやむを得ないものと認めたときは、標準負担額の減額による差額を支給します。
4. すでに標準負担額減額の認定を受けている人が、過去1年間の入院日数が91日以上になった場合は、長期入院該当の認定を受けるために、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」で再度申請してください。

添付書類等

1. 市区町村民税非課税の者
   マイナンバーを利用して加入者が市区町村民税非課税者であることの確認が可能なため、加入者の市区町村民税非課税証明書の添付を省略することができます。
   
   （注釈）
   加入者が非課税でなければ、被扶養者の人の申請はできません。
2. 低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない者
   福祉事務所長による加入者又は被扶養者の「保護却下通知書」等
3. 提出上の注意の4に該当し、長期入院該当の認定を受ける者
   3-1.
   現在使用している「限度額適用・標準負担額減額認定証」
   3-2.
   入院期間を証明する書類（入院期間が記載された領収書等）