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病歴・就労状況等申立書(障害厚生年金)

重要なお知らせ

  • 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。

請求方法

担当部署へ電話をお願いします

内容

この用紙は、障害厚生年金又は障害手当金の請求をしようとする人が、その障害の状態が年金等に該当するかを確認(障害認定)するために使用します。

提出上の注意

この用紙は、請求者又は周囲の人が、発症から現在までの病気の経過やその間の生活・お勤めの状況を記入するものです。
この用紙は、必ず診断書などと一緒に提出してください。

担当部署

年金第一課年金第二係
お問い合わせ先:広報相談センター相談班 電話 03-3813-5321(代表)

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