病歴・就労状況等申立書（障害厚生年金）

請求方法

この用紙は、障害厚生年金又は障害手当金の請求をしようとする人が、その障害の状態が年金等に該当するかを確認（障害認定）するために使用します。

この用紙は、請求者又は周囲の人が、発症から現在までの病気の経過やその間の生活・お勤めの状況を記入するものです。
この用紙は、必ず診断書などと一緒に提出してください。

年金第一課年金第二係
お問い合わせ先：広報相談センター相談班　電話 03-3813-5321（代表）