被扶養者認定申請書

内容

この申請書は、加入者の扶養する家族を被扶養者として私学事業団の認定を受けるときに使用してください。

提出上の注意

1. この申請書は、新たに加入者となった人に被扶養者の要件を備える人がいるとき、又は新たに被扶養者の要件を備える人が生じた日から5日以内に提出してください。なお5日を過ぎた場合でも30日以内に届け出があれば、その事実が生じた日が認定日となります。30日以内に届け出がないときは、その届け出を受けた日（発信年月日が確認できる場合はその日）が認定年月となります。
2. この申請書の提出期限が、被扶養者の要件を備えることとなった日から5日以内に提出することと省令で定められたことを受け、令和6年5月7日以降は、採用内定者に被扶養者となることが見込まれる人がいるときは、被扶養者の要件を備えることが見込まれる日の一週間前から受け付けます。ただし、受付後にマイナンバーによる情報連携ができないときや記載事項及び添付書類等に不備があるときは、書類を返却する場合があります。
   （注釈）
   採用内定者とは、確実に雇用されることが予想される（正式な内定通知がなされ、入職に関する誓約書を提出した場合等）人をいいます。
3. この申請書には、被扶養者の要件を備えた事実を証明する書類を必ず添付してください。証明書類は一部添付を省略できるものがあります。
   被扶養者認定申請に必要な書類はこちら
   加入者より優先する被扶養義務者はいるかはこちら
4. 国内居住であることを確認するため、被扶養者となる人の住所とマイナンバーを記入してください。
5. 被扶養配偶者が国民年金第3号被保険者に該当する場合は
   「国民年金第3号被保険者関係届」も同時に提出してください。なお、住民票の住所と別の住所に通知書の送付を希望する場合は「国民年金第3号被保険者住所変更届」もあわせて提出してください。
   「国民年金第3号被保険者関係届」（ダウンロードはこちら）
   「国民年金第3号被保険者住所変更届」（ダウンロードはこちら）
6. 基礎年金番号を記入する場合は、お手持ちの年金手帳や基礎年金番号通知書等を確認のうえ、誤りや漏れのないよう正確に記入してください。

マイナンバーの本人確認

被扶養者認定を受けようとしている人のマイナンバーを確認するのは、加入者です。加入者本人が被扶養者認定を受けようとしている人のマイナンバーを「通知カード」や「マイナンバーが記載された住民票」で確認してください。

• 学校法人等ですでに被扶養者認定対象者のマイナンバーを収集している場合はこちら

マイナンバーの記入と提出

確認したマイナンバーを、「被扶養者認定申請書」の記入欄に加入者が正確に記入してください。海外に在住しているなど、特別な事情でマイナンバーを持っていない被扶養者の場合には、「2．無」に丸をつけてください。なお、「被扶養者認定申請書」の提出の際には、マイナンバーの確認書類は添付しないでください。
提出にあたっては、誤送付等による情報漏えいを防止するために、配達の記録が残る方法（簡易書留等）の利用を推奨します。

資格確認書　発行要否

必ずいずれかの選択肢にチェックをしてください。いずれにもチェックがない場合、書類不備として返送する場合がありますのでご注意ください。

「資格確認書」の交付

マイナンバーカードを取得していない、取得しているが保険証利用登録をしていない等の理由に該当し、「1.発行が必要」の□（四角）にチェックした場合、「資格確認書」を交付します。

「資格情報のお知らせ」の交付

マイナンバーカードの保険証利用登録を済ませており、「0.発行は必要ない」の□（四角）にチェックした場合、「資格情報のお知らせ」を交付します。

添付書類等

被扶養者の認定にかかる添付書類等は、続柄、事由等によって種々異なりますので、「事務の手引」や私学共済ホームページで確認してください。不明の場合は私学事業団に照会してください。