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サイトマップ認定申請には、加入者との続柄等を証明する書類及び生計維持関係を証明する書類等が必要となります。続柄等を証明する書類では、加入者との続柄及び認定対象者の氏名、生年月日を確認します。生計維持関係を証明する書類では、加入者が主たる扶養者であること及び認定対象者の収入等を確認します。認定申請する理由によって添付書類は異なりますので、不明な場合はお問い合わせください。ここに掲載している書類は基本的なものとなります。
なお、令和5年1月から、次の書類については、マイナンバーを利用した情報連携により確認しますので、原則、添付不要となりました。
・住民票（加入者が世帯主である場合）
・所得証明書（非課税証明書）（過去3年間無収入の場合）
・雇用保険離職票（1）（2）
（注釈）
1．省略可能な書類は、以下（省略可）と表記しています。
2．住民基本台帳に記載されている氏名等と相違する場合、正しいマイナンバーの確認ができないことがあります。その場合は、やむを得ず書類の提出を求める場合があります。
3．雇用保険の離職票（1）（2）については、次の場合、情報の取得に時間を要することがあります。
・事業主からハローワークへの手続きに時間を要する
・私学事業団からハローワークへの照会に対し、ハローワークからの回答に時間を要する
この場合、被扶養認定処理が遅滞することとなりますので、被扶養者認定申請書は一旦返送させていただき、離職票が交付され次第、その写しを添付して再提出していただくようお願いすることがあります。ご理解、ご協力をお願いします。
続柄等を証明する書類
戸籍謄本、戸籍抄本、住民票（省略可）、婚姻届受理証明書、出生届受理証明書
（注釈）
1. 住民票による続柄等の証明は、加入者が世帯主で、婚姻、離婚、養子縁組以外の理由による配偶者又は子の認定の場合に限ります。
2. 婚姻届受理証明書、出生届受理証明書は、原則として婚姻、出生を理由とする場合に限ります。
3. 外国籍の場合は、日本の戸籍謄本等に相当する本国での公的書類が必要になることがあります。
4. いずれの書類も3ヶ月以内に発行された原本が必要です。
収入を確認する書類
18歳未満の人
- 収入がない場合
添付不要 - 現在も収入がある場合
年収見込証明書（事業主の証明印があるもの）、確定申告書の写し（税務署受付印があるもの又は電子申告受信通知を添付したもの）など
18歳以上60歳未満の人
- 収入がない場合
非課税証明書（省略可）
（注釈）
1. 非課税証明書は、過去3年間収入がない場合に限ります。
2. 満22歳の年度末までの学生で、アルバイト等の収入がない場合は、在学証明書又は有効期限の記載のある学生証の写しを添付することで確認できます。ただし、大学院生、夜間部、通信教育課程の学生（18歳以上の人に限ります）は、非課税証明書を添付してください。 - 現在も収入がある場合
年収見込証明書（事業主の証明印があるもの）と社会保険未加入証明書（事業主の証明印があるもの）。自営業者等は確定申告書の写し（税務署受付印があるもの又は電子申告受信通知を添付したもの）など
年収見込証明書・社会保険未加入証明書（ダウンロードはこちら）
- 3年以内に退職し、雇用保険に加入していた場合
離職票の写し（省略可）と誓約書等、雇用保険受給資格者証（表裏）の写し又は雇用保険受給資格通知（表裏）の写しなど
誓約書等（ダウンロードはこちら）
（注釈）
雇用保険の受給状況により必要な書類が異なります。 - 3年以内に退職し、雇用保険に加入していなかった場合
退職証明書と雇用保険未加入証明書（事業主の証明印があるもの） - 廃業等した場合
休業・廃業届の写し（税務署の受付印があるもの）など - 年金を受給している場合は、1から5の該当する書類の他に最新の年金の改定通知書の写し
- 障害の状態にあるが障害の年金を受給していない、又は配偶者等が死亡しており、遺族の年金を受給していない場合は、受給していない理由を「被扶養者認定申請書」の認定対象者の年収見込み額の内訳欄に記入してください。
例）軽度障害で受給要件を満たしていないため、（老齢などの）他種別の年金を選択しているため
60歳以上の人
- 年金を受給していない場合
年金を受給していない理由を「被扶養者認定申請書」の認定対象者の年収見込み額の内訳欄に記入してください。
例）受給開始年齢に達しておらず、繰上げ受給もしていないため - 年金収入のみの場合
最新の年金の改定通知書の写し
（注釈）
1. 70歳未満で退職等により被用者保険を脱退した場合は、退職改定後の最新の年金改定通知書が必要です。
2. 遺族年金のみの場合は、老齢・退職の年金を受給していない理由を「被扶養者認定申請書」の認定対象者の年収見込み額の内訳欄に記入してください。
3. 配偶者等が死亡しているが、遺族年金を受給していない場合は遺族年金を受給していない理由を「被扶養者認定申請書」の認定対象者の年収見込み額の内訳欄に記入してください。 - 年金以外に収入がある場合
年収見込証明書（事業主の証明印があるもの）と社会保険未加入証明書（事業主の証明印があるもの）。自営業者等は確定申告書の写し（税務署受付印があるもの又は電子申告受信通知を添付したもの）など
年収見込証明書・社会保険未加入証明書（ダウンロードはこちら）
（注釈）
1. 65歳未満の人は、「18歳以上60歳未満の人」の3又は4も参照してください。
2. 60歳以上の人で廃業等をした場合は「18歳以上60歳未満の人」の5を参照してください。
健康保険の適用に関する書類
それまで加入していた健康保険の喪失証明書、国民健康保険証の写し、社会保険未加入証明書（事業主の証明印があるもの）など
配偶者又は子以外を申請する場合に必要な書類
「被扶養者認定申請書」の加入者と同居・別居欄及び加入者が扶養する理由欄を記入してください。
同居を確認する書類
住民票（省略可）
（注釈）
同居が要件である人の場合に必要です。
国内居住を確認する書類
書類の添付は原則不要です。「被扶養者認定申請書」に住所（加入者と同居している場合も含みます）及びマイナンバーを必ず記入してください。
他の健康保険制度（国民健康保険を除きます）から1日も空けず引き続き資格取得する場合
他の健康保険制度を退職した日又は翌日に私学共済に加入する場合は、前の制度で配偶者及び子が被扶養者として認定されていたときは、続柄や収入等を確認する添付書類を次の書類に代えることができます。
- 配偶者のみ又は配偶者と子を同時に申請するとき
前の制度で被扶養者として認定されていたことがわかる書類、保険証、組合員証等の写し又は資格証明書など - 子のみ申請するとき
（1）前の制度で被扶養者として認定されていたことがわかる書類、保険証、組合員証等の写し又は資格証明書など
（2）加入者と配偶者それぞれの年収見込証明書
（注釈）
1. 加入者の収入は「被扶養者認定申請書」の加入者の年間収入欄への記入により添付を省略できます。
2. 配偶者については、年収見込証明書（事業主の証明印があるもの）、源泉徴収票の写しなどを添付してください。
3. 学校法人等から扶養手当が支給される場合は、1.のみで2.の添付は不要です。「被扶養者認定申請書」の加入者の勤務先から扶養手当支給の有無欄の有を○で囲み、金額を記入してください。
任意継続加入者が再資格取得したときに、任意継続加入時と被扶養者に変更がない場合
「被扶養者認定申請書」のみ提出
（注釈）
1. 「被扶養者認定申請書」の余白に「任意継続からの再取得である」ことと、任意継続加入時の加入者番号を朱書きしてください。
2. 任意継続加入時とは別の人を新たに被扶養者として申請する場合は、「被扶養者認定申請書」に続柄や収入を確認する書類の添付が必要です。
継続資格取得の場合
前任校で認定を受けていた被扶養者は引き継ぎますので、申請は不要です。
（注釈）
現在の被扶養者以外の人を新たに被扶養者として申請する場合は、「被扶養者認定申請書」に続柄や収入を確認する書類の添付が必要です。
国民年金第3号被保険者関係届
被扶養者として申請しようとする人が、加入者（65歳未満）の配偶者（20歳以上60歳未満）である場合は、国民年金第3号被保険者の届け出が必要です。
担当部署
業務部資格課
電話：03-3813-5321（代表）