高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

内容

この申請書は、70歳以上75歳未満の加入者とその被扶養者が、計算期間（前年8月から当年7月の1年間）中の、個人ごとの外来療養にかかる自己負担額の合計が144,000円を超える場合で、かつ計算期間中に複数の医療保険に加入していたことがある場合に使用します。

提出上の注意

1. この申請の対象となるのは70歳以上75歳未満の高齢受給者に該当する加入者又は被扶養者です。70歳未満の人は対象となりません。また、計算期間中（前年8月から当年7月まで）に所得区分が「一般所得者」又は「低所得者」の期間があっても、基準日時点（7月31日）で「現役並み所得者」である場合は対象となりません。
2. 基準日時点及び計算期間を通して私学事業団の加入者又は被扶養者である場合は、申請書の提出は不要です（自動計算し、支給します）。
3. 基準日時点が私学事業団の加入者であっても、計算期間中に他の医療保険者に加入したことがある場合は、その医療保険者から「自己負担額証明書」の交付を受け、この申請書に添付してください。
4. 基準日時点が私学事業団の加入者でない場合は、この申請書を提出することで、私学事業団に加入していた間の外来療養にかかる「自己負担額証明書」を交付します。基準日時点で加入している医療保険者に提出する申請書に添付してください。
5. 計算期間中に複数の医療保険者に加入していたことがある場合、それぞれの医療保険者から支給されます（同時に支給されるわけではありません）。
6. 療養内容を確認できるのは、受診月から3～4ヶ月後になります。提出した時期によっては、「自己負担額証明書」の交付や、支給額の決定までに時間を要する場合があります。