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被扶養者異動報告書

重要なお知らせ

  • 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。

内容

この報告書は、被扶養者の氏名が変わったときや報告した生年月日、続柄、性別を訂正するときに使用します。

提出上の注意

  1. この報告書は、事由の生じた日から10日以内に提出してください。
  2. 氏名変更の場合には戸籍謄本の添付が必要となります。
    被扶養者(子等)が婚姻した場合、配偶者にその人を扶養する義務が生じるため、原則被扶養者取り消しとなりますので、「被扶養者取消申請書」を提出してください。継続して扶養するため、被扶養者の氏名変更をする場合には、「被扶養者異動報告書」とあわせて扶養の実態を確認する書類が必要となります。
    また、養子縁組による氏名変更の場合にも、扶養の実態を確認する書類等が必要となります。
    「被扶養者取消申請書」(ダウンロードはこちら)
  3. 該当する被扶養者の加入者被扶養者証や資格確認書を添付してください。紛失等により返納できない場合は別途「資格確認書返納不能届書」を添付してください。
    「資格確認書返納不能届書」(ダウンロードはこちら)

担当部署

資格課資格第一係

電話:03-3813-5321(代表)
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