弔慰金・家族弔慰金・弔慰金付加金・家族弔慰金付加金請求書

内容

この請求書は、加入者又はその被扶養者が、水震火災その他の非常災害によって死亡したときに使用します。

提出上の注意

この給付をうけることができる人は、弔慰金は死亡した加入者の遺族、家族弔慰金は加入者となります。

添付書類等

1. 死亡証明書類（次のうちいずれか一通）
   （１）死亡診断書（原本）
   （２）除籍後の戸籍謄本（原本）
   （３）埋火葬許可証（写し）
2. 市区町村長又は警察署長の証明（請求書の中の欄を使用することができます）
3. 「状況報告書」（用紙の請求方法はこちら）
4. 弔慰金の請求の場合は遺族の順位を証明する戸籍謄本などの書類を添付してください。