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郵送検診申込書

重要なお知らせ

  • 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。

請求方法

ファックス請求用フォームで請求できます

用紙

ファックス請求用「様式用紙等請求フォーム」（ダウンロードはこちら）

利用手順は次のとおりです。

  1. ファックス請求用「様式用紙等請求フォーム」をダウンロードする
  2. ダウンロードしたフォームを印刷し、請求内容を記入のうえファックスで送信する
  3. 請求した用紙が届いたら、必要事項を記入のうえ提出する

お問い合せ先

東京臨海病院　健康医学センター郵送検診係　電話：03-5605-8822

内容

この申込書は、満30歳以上の加入者（任意継続加入者を含みます）、被扶養者及び75歳以上の教職員が私学事業団「東京臨海病院　健康医学センター」へ郵送による検診を申し込むときに使用します。

担当部署

保健課保健係

電話：03-3813-5321（代表）
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