移送費・家族移送費請求書

内容

この請求書は、加入者又は被扶養者が治療上入院や転院が必要なとき、歩くことが著しく困難なため、寝台自動車などの交通機関を利用し、その移送にかかった費用を請求するときに使用します（2枚で一組となります）。

提出上の注意

1. 次のいずれにも該当した場合、支給対象となります。
   （１）移送の目的が保険診療として適切であること。
   （２）負傷・疾病による病状が重篤又は重傷で、歩行による移動が困難であること。
   （３）医師の指示による緊急その他やむを得ないものと認められること。
2. 通院、自己都合による自宅近くへの転院や病院都合による転院等、一時的、緊急的とは認められない場合については、支給対象となりません。

添付書類等

1. 移送を必要とする医師の意見書（請求書に記載）
2. 移送に支払った費用の領収書
   （移送年月日、移送区間、費用の内訳及び金額が明記されたもの）