重要なお知らせ
- 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。
請求方法

- 担当部署へ電話をお願いします
内容
この請求書は、加入者又は被扶養者が治療上入院や転院が必要なとき、歩くことが著しく困難なため、寝台自動車などの交通機関を利用し、その移送にかかった費用を請求するときに使用します(2枚で一組となります)。
提出上の注意
- 次のいずれにも該当した場合、支給対象となります。
(1)移送の目的が保険診療として適切であること。
(2)負傷・疾病による病状が重篤又は重傷で、歩行による移動が困難であること。
(3)医師の指示による緊急その他やむを得ないものと認められること。
- 通院、自己都合による自宅近くへの転院や病院都合による転院等、一時的、緊急的とは認められない場合については、支給対象となりません。
添付書類等
- 移送を必要とする医師の意見書(請求書に記載)
- 移送に支払った費用の領収書
(移送年月日、移送区間、費用の内訳及び金額が明記されたもの)