後期高齢者医療制度被保険者資格該当・不該当届出書

内容

この届出書は、65歳以上75歳未満で障害の状態にあり「後期高齢者医療制度」に適用された場合、もしくは、75歳以上で適用除外となった場合、又は、これらの適用もしくは適用除外が取り消されたときに使用します。

（注釈）
1.「後期高齢者医療制度」に適用された場合、私学共済制度の短期給付（医療保険）の適用から除外されることになります。
2.加入者本人が「後期高齢者医療制度」の適用となり私学共済制度の短期給付（医療保険）の適用から除外された場合は、その加入者の被扶養者も私学共済制度の適用から除外されることになります。
3.75歳になったことにより「後期高齢者医療制度」の適用となった場合は、自動的に処理を行ないますので、この届け出は不要です。

提出上の注意

1. この届出書は、事由の発生後5日以内に、学校法人等を通して提出してください（任意継続加入者は直接提出してください）。
2. 届出事由欄は、1から4のいずれかに○をしてください。
3. 被扶養者だった人で届出事由2又は3に該当した場合は、この届出書の他に新たに「被扶養者認定申請書」等が別途必要となります。
   「被扶養者認定申請書」（ダウンロードはこちら）

添付書類等

「後期高齢者医療制度」の該当・不該当の事由について

1. 65歳以上75歳未満で障害の状態にあり、「後期高齢者医療制度」の適用となった
   ⇒私学共済制度の短期給付（医療保険）の適用除外となります。
2. 1の対象だった人が障害の状態がなくなった等の理由で、「後期高齢者医療制度」の適用除外となった
   ⇒私学共済制度の短期給付（医療保険）の適用となります。
3. 75歳以上で海外に居住している等の理由で、「後期高齢者医療制度」の適用除外となった
   ⇒私学共済制度の短期給付（医療保険）の適用となります。
4. 3の対象だった人が国内居住となった等の理由で、「後期高齢者医療制度」の適用となった
   ⇒私学共済制度の短期給付（医療保険）の適用除外となります。

添付書類
届出事由1（上記1）の場合⇒後期高齢者医療制度の適用となった年月日のわかる書類（注釈）
届出事由2（上記2）の場合⇒後期高齢者医療制度の適用除外となった年月日のわかる書類（注釈）
届出事由3（上記3）の場合⇒当該者が日本国内に住所を有していないことが確認できる書類
　日本人の場合（例）……住民票の除票など
　外国人の場合（例）……パスポート（旅券）の写し（氏名、出国年月日が確認できるページ）など
届出事由4（上記4）の場合⇒後期高齢者医療制度の適用となった年月日のわかる書類（注釈）

（注釈）
届出事由1・2・4に該当する届け出について、マイナンバーによる後期高齢者医療制度の適用状況の確認ができる場合は、添付書類を省略することができます。