この届出書は、65歳以上75歳未満で障害の状態にあり「後期高齢者医療制度」に適用された場合、もしくは、75歳以上で適用除外となった場合、又は、これらの適用もしくは適用除外が取り消されたときに使用します。
(注釈)
1.「後期高齢者医療制度」に適用された場合、私学共済制度の短期給付(医療保険)の適用から除外されることになります。
2.加入者本人が「後期高齢者医療制度」の適用となり私学共済制度の短期給付(医療保険)の適用から除外された場合は、その加入者の被扶養者も私学共済制度の適用から除外されることになります。
3.75歳になったことにより「後期高齢者医療制度」の適用となった場合は、自動的に処理を行ないますので、この届け出は不要です。
「後期高齢者医療制度」の該当・不該当の事由について
添付書類
届出事由1(上記1)の場合⇒後期高齢者医療制度の適用となった年月日のわかる書類(注釈)
届出事由2(上記2)の場合⇒後期高齢者医療制度の適用除外となった年月日のわかる書類(注釈)
届出事由3(上記3)の場合⇒当該者が日本国内に住所を有していないことが確認できる書類
日本人の場合(例)……住民票の除票など
外国人の場合(例)……パスポート(旅券)の写し(氏名、出国年月日が確認できるページ)など
届出事由4(上記4)の場合⇒後期高齢者医療制度の適用となった年月日のわかる書類(注釈)
(注釈)
届出事由1・2・4に該当する届け出について、マイナンバーによる後期高齢者医療制度の適用状況の確認ができる場合は、添付書類を省略することができます。
資格課資格第二係
電話:03-3813-5321(代表)