特定疾病療養認定申請書

内容

この申請書は、療養に関する期間が著しく長く、かつ一定の高額な治療を継続して行なう必要のあるものとして特定された疾病の治療を受ける加入者又は被扶養者が、医療機関の窓口で支払う自己負担限度額を10,000円（人工透析を要する70歳未満の上位所得の加入者とその被扶養者は20,000円）とする「特定疾病療養受療証」の交付申請書です。
「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すると、自己負担限度額（10,000円又は20,000円）を超える高額療養費に相当する部分は私学事業団が医療機関に支払いますので、窓口で負担する必要がなくなります。

提出上の注意

1. 療養に関する期間が著しく長く、かつ一定の高額な治療を継続して行なう必要のあるものとして特定された疾病
   1-1.
   人工腎臓による透析治療を実施している慢性腎不全
   1-2.
   血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害（いわゆる血友病）
   1-3.
   血液凝固因子製剤の投与に起因するＨＩＶ感染症
2. 医師の証明が必要です（申請書に証明欄があります）。