高齢受給者基準収入額適用申請書

内容

この申請書は、70歳から75歳に達するまでの加入者及び被扶養者のうち、医療機関等の窓口で支払う負担割合が3割の人が、その負担割合を少なくするために提出するものです。

提出上の注意

提出対象者は限られます。状況を確認のうえ、該当する場合のみ提出してください。下記の「高齢受給者基準収入額適用申請による負担割合の軽減について」をご覧ください。

• 高齢受給者基準収入額適用申請による負担割合の軽減について [PDF/178KB]

添付書類等

市区町村長の発行する「所得（課税）証明書」（対象年分の給与・年金収入等の内訳が記載されているもの）