遺族共済年金決定・改定・転給請求書

内容

この用紙は、次の場合に使用します。

1. 加入者・元加入者・年金受給権者が平成27年9月30日までに死亡したことにより、その遺族が遺族共済年金を請求するとき
   （遺族共済年金を請求できる遺族には一定の要件があります）
2. 先順位の遺族共済年金受給権者が失権したことにより、次順位の遺族が遺族共済年金を請求するとき

提出上の注意

この用紙は、「遺族共済年金決定・改定・転給請求書」と「年金受給状況等調査票（遺族共済年金用）」の2枚つづりになっています。
提出する際は、必ず2枚とも提出してください。

この用紙は、添付書類等を含め、すべての書類が整ってから一括して提出してください。

添付書類等

加入者・元加入者、年金受給権者が死亡したことにより、その遺族が遺族共済年金を請求する場合

1. 「死亡診断書（死体検案書）」の写し
2. 死亡した人及び請求者の「戸籍謄本」又は「除籍謄本」
3. 死亡した人及び請求者の「住民票」又は住民票の「除票」
4. 請求者の「所得証明書」又は「非課税証明書」
5. 死亡した人及び請求者の基礎年金番号がわかるものの写し
   日本年金機構又は社会保険庁から交付されたものを添付してください。
6. 死亡した人の私学共済制度の「年金証書」（原本）
7. 死亡した人の私学共済制度以外の「年金証書」又は「改定通知書」の写し
8. 請求者の「年金証書」（私学共済制度のものを含みます）の写し
   
   （注釈）
   上記以外にも、状況に応じて必要になる書類があります。

先順位の遺族共済年金受給権者が失権したことにより、次順位の遺族が遺族共済年金を請求する場合

1. 先順位者（失権した人）及び次順位者（請求者）の「戸籍謄本」又は「除籍謄本」
2. 次順位者の「住民票」
3. 先順位者の遺族共済年金の「年金証書」（原本）
4. 次順位者の「年金証書」（私学共済制度のものを含みます）の写し
   
   （注釈）
   上記以外にも、状況に応じて必要になる書類があります。

担当部署

年金受給権者の死亡又は失権の場合：年金第二課支給第四係
年金決定前の加入者・元加入者の死亡の場合：年金第一課年金第三係
お問い合わせ先：電話相談室　電話 03-3813-5291