人間ドック利用補助金請求書

内容

人間ドック受診日において満35歳以上の加入者（任意継続加入者を含みます）、被扶養者及び75歳以上の引き続き勤務している教職員（被扶養者は除きます）が、自己の健康管理に役立てるため、自己負担により人間ドックを利用し、私学事業団が定める検査項目をすべて受診した場合、年度内1回の利用に限り、補助金を支給します。なお、令和元年度及び2年度受診分は、隔年度の補助になります。

提出上の注意

1. 次の要項でご利用ください。
   1-1.
   加入者が利用する健診施設を自分で選んでください。
   1-2.
   選んだ健診施設で人間ドックを受けてください。
   1-3.
   健診施設の窓口で利用料金を支払ってください。
   1-4.
   「人間ドック利用補助金請求書」に所定事項を記入のうえ、下欄に領収証明を受けるか又は別途に領収書の交付を受けて、請求書に添付してください。
   1-5.
   学校法人等の確認（任意継続加入者を除きます）を受け私学事業団に補助金請求書を提出してください。
2. 次の点に注意してください。
   2-1.
   受診日に40歳（当該年度中に達する人を含みます）から74歳までの被扶養者及び任意継続加入者については、添付書類として「標準的な質問票」及び「人間ドックの検査結果の写し」又は「健診結果記入票」（上記PDF又は本事業団から送付する「特定健診元気ガイド」に用紙があります）が必要です。
   2-2.
   日帰り又は1泊2日以上の人間ドックの検査と同時に受診した任意追加検査（オプション）も補助対象に含まれます。同時に受診とは、人間ドックと「同日」に、「同じ医療機関」で任意追加検査を受診した場合のことを指します。「別日」や「異なる医療機関」での受診は、対象外となります。
3. 契約健診施設は、「人間ドック契約健診施設一覧）」を参照してください。
   人間ドック契約健診施設一覧はこちら
4. 人間ドック利用補助金請求書の提出先・送付先
   4-1.
   （任意継続以外の）加入者・被扶養者、75歳以上の教職員（注釈）
   勤務先の学校法人等の事務担当者に提出してください。
   （注釈）
   後期高齢者医療制度の適用を受けることにより、私学共済制度の短期給付の適用を受けなくなった人で、引き続き勤務している教職員(被扶養者は除きます)
   4-2.
   任意継続加入者及びその被扶養者
   以下の送付先まで郵送してください。

〒113-8441
　東京都文京区湯島1-7-5
　日本私立学校振興・共済事業団　共済事業本部　宛て