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出産費受給権放棄証明書発行依頼書

重要なお知らせ

  • 令和6年12月をもって「加入者証等」は廃止となっていますが、一部「加入者証等」の表記を使用している用紙があります。「資格確認書」の交付を受けている人については「加入者証等」を「資格確認書」に読み替えて使用してください。

内容

この依頼書は、加入者の資格喪失後の出産費受給権を放棄し、他の健康保険制度等の家族出産費を受給する場合に添付する証明書の発行を依頼するときに使用します。

提出上の注意

出産日以後に提出してください。

担当部署

短期給付課現金給付第一係

電話:03-3813-5321(代表)
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