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出産費受給権放棄証明書発行依頼書

請求方法

ダウンロードできます

用紙

内容

この依頼書は、加入者の資格喪失後の出産費受給権を放棄し、他の健康保険制度等の家族出産費を受給する場合に添付する証明書の発行を依頼するときに使用します。

提出上の注意

出産日以後に提出してください。

担当部署

短期給付課現金給付第一係

電話：03-3813-5321（代表）
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