出産費 出産費付加金・家族出産費 家族出産費付加金請求書

内容

この請求書は、加入者又はその被扶養者である家族が出産したとき、あるいは満1年以上加入者であった人が退職後6ヶ月以内に出産したときで、直接支払制度・受取代理を利用しない場合に使用します。

提出上の注意

1. 資格喪失後の出産費を請求する人は、被扶養者として加入している健康保険制度に家族出産費（出産育児一時金）の請求はできません。
2. 「医師・助産師の証明」、「市区町村長の証明」についてプライバシーの保護を考慮する場合は、切り離しのうえ封かんして請求書に添付してください。

添付書類等

国内で出産した場合

1. 医療機関等から交付される「直接支払制度」を利用していないことを証する書類の写し(以下のいずれか)
   1-1.
   代理契約に関する文書
   1-2.
   「直接支払制度利用なし」が明記された領収書等
2. 産科医療補償制度の対象分娩であるときは、「産科医療補償制度に加入していることのスタンプ印を受けた領収書又は明細書等」の写しを添付してください。
3. 産科医療補償制度の対象分娩でないときは、その旨明記した加入者の口述書（署名のあるもの）を添付してください。
   「産科医療補償制度の対象分娩でない旨の口述書」（ダウンロードはこちら）
4. 妻又は家族が被扶養者として認定された日から6ヶ月以内に出産した場合で、認定日以前に健康保険や他の共済組合に被保険者本人として加入していたときは、当該健康保険等が発行した「分娩費（出産費）受給権放棄証明書」又は健康保険等の名称・被保険者証記号番号・電話番号及び健康保険等からの分娩費（出産費）の受給権を放棄する旨を明記した文書を作成（事務の手引参照）し、署名のうえ添付してください。
   「被扶養者認定前の職業等について」「受給権を放棄する旨の口述書」（ダウンロードはこちら）

海外で出産した場合

1. 海外で出産した旨の加入者の口述書（署名のあるもの）
2. 出産の事実（出生日、出産児数、生・死産の区分）が確認できる医師等の証明、又は公的機関が出生の事実を証明した書面（原本）
3. 上記2.の書類を和訳したもの（和訳した人の署名のあるもの）
4. 渡航確認書類
   パスポート、航空券その他海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
   （注釈）
   出産した人の名前、出産した国への渡航記録が確認できるもの
5. 調査に関わる同意書
   海外出産の事実、内容について私学事業団が当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした人の同意書
   （注釈）
   必要に応じ医療機関等に確認する場合があります。