「医療費のお知らせ」（再）交付申請書

内容

【加入者】

「医療費のお知らせ」を紛失・汚損・破損等の理由により、再交付を必要とする場合に届け出る書類です。

【任意継続加入者・喪失者】

「医療費のお知らせ」を紛失・汚損・破損・資格喪失していて交付されなかった等の理由により、再交付を必要とする場合に届け出る書類です。

提出上の注意

【加入者・任意継続加入者・喪失者共通】

• 汚損・破損の理由で申請する場合は、必ず使用できなくなった「医療費のお知らせ」を添付してください。
• 申請事由は、必ず該当するものにチェック印をつけてください。
• 必要な年分を記入してください。なお、再発行できるのは過去5年分までになります。
• 電話番号は、日中繋がる番号を記入してください。

【加入者】

• 担当者名欄に学校の事務担当者名の記載漏れがないようにしてください。
• 学校法人等を通して提出してください。学校法人等を通してお手元に届きます。

【任意継続加入者・喪失者】

• 申請書の点線から下の部分は、宛名として使用しますので、必ず記入してください。
• 申請書の点線から下の部分の宛名、「様」は訂正しないでください。