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埋葬料 埋葬料付加金・家族埋葬料 家族埋葬料付加金請求書

内容

この請求書は、加入者が職務又は通勤災害によらないで死亡したとき、又は加入者の披扶養者が死亡したときに埋葬料や家族埋葬料とその付加金を請求する際に使用します。
退職後(任意継続加入者資格喪失後)3ヶ月以内に死亡したときにも支給されます。

提出上の注意

  1. 加入者が死亡したときの埋葬料の請求者は被扶養者となりますが、被扶養者がいない場合は実際に埋葬を行なった者(葬儀費用を負担した者)が請求者となります。
  2. 死亡の原因によって、他から埋葬補償がされる場合は支給されません。

添付書類等

  1. 死亡証明書類(以下のうちいずれか一通)
    1-1.
    除籍謄本(原本)
    1-2.
    死亡診断書(原本)
    1-3.
    埋火葬許可証(写し)
  2. 加入者死亡で被扶養者がいない場合
    2-1.
    宛て名が請求者となっている埋葬の費用(葬儀代)の領収書(原本)
    2-2.
    埋葬の費用(葬儀代)の内訳が確認できる明細書(原本)
    (注釈)
    領収書等の返却を希望する場合は、その旨申し出てください。
  3. 事故死等の場合は、上記の他に「状況報告書」を提出いただくことになります。
    「状況報告書」(用紙の請求方法はこちら)

担当部署

短期給付課現金給付第一係

電話:03-3813-5321(代表)
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