治療費を自費で支払ったときの手続き

保険診療を受けたときの一部負担に対する給付(高額療養費、一部負担金払戻金、家族療養費付加金、入院付加金等)については、医療機関からの保険診療の請求(レセプト)に基づき、自動払いしますので、請求手続きは不要です。

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: 担当部署へ電話をお願いします
: ファックス請求用フォームで請求できます

関連用紙一覧
様式用紙名	内容
療養費・家族療養費等請求書	緊急その他やむを得ない事情により、自費診療・海外診療・装具作成などを立て替え払いし、払い戻しを受けるとき
診療報酬（医科）領収済証明書	医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付する書類
診療報酬（歯科）領収済証明書	歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付する書類
診療報酬（調剤）領収済証明書	保険薬局から薬剤の支給を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付する書類
診療報酬（整復）領収済証明書	柔道整復師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付する書類
海外診療報酬（医科）明細書	海外で医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付する書類（4枚で一組となります）
海外診療報酬（歯科）明細書	海外で歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付する書類（2枚で一組となります）
外国診療記録書	海外でやむを得ず医師又は歯科医師の診療を受け、療養費・家族療養費を請求するときに添付する書類
調査に関わる同意書（海外療養費）	私学事業団が海外療養の内容について、当該海外療養を担当した医療機関に照会を行ない、情報の提供を受けることについての、受診者の同意書
靴型装具写真貼付台紙	靴型装具の作製にかかる療養費の請求にあたって、添付書類となる作製後の装具の写真を貼付する台紙