様式用紙名 | 内容 |
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加入者が産休を取得し、報酬が減額又は無給となったとき(2枚で一組となります) |
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加入者又は被扶養者が出産したとき、あるいは資格喪失の日の前日まで引き続き1年以上加入者であった人が退職後6ヶ月以内に出産したとき |
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加入者又は被扶養者が受取代理制度を利用し、出産前に医療機関へ委任するとき |
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産科医療補償制度の対象とならない分娩(出産)であったときに、出産費等請求書に添付する口述書 |
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出産者が被扶養者として認定された日から6ヶ月以内に出産した場合に出産費等請求書に添付する口述書 |
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資格喪失後の出産費を直接支払制度により私学事業団から受けることを希望する場合に、医療機関等に提示する資格証明書の発行を依頼するとき |
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加入者の資格喪失後の出産費受給権を放棄し、他健保等の家族出産費を受給する場合に添付する証明書の発行を依頼するとき |
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海外出産の事実、内容について保険者が当該海外出産を担当した海外の医療機関等に照会することに関する当該海外出産をした者の同意書 |