様式用紙名 | 内容 |
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医療機関等の窓口で支払う自己負担額を軽減する「限度額適用認定証」の交付を申請するとき |
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市区町村民税非課税世帯の加入者とその被扶養者が医療機関等の窓口で支払う自己負担額や標準負担額を軽減する「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を申請するとき |
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特定疾病による治療費の自己負担額を軽減するとき |
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70歳以上の加入者や被扶養者の、医療機関等の窓口での一部負担割合の基礎となる基準収入額を申請するとき |