資格確認書記号１３A９９９９記号１３A９９９９発行番号SHIGAKUKYOSAISHIGA私立学校教職員共済0001545825令和6年12月10日交付SHIGAKUKYOSAISHIGAﾕｼﾏSHIGASHIGAKUKYOSAI氏生年月日昭和６０年７月１５日SHIGASHIGAKUKYOSAI資格取得年月日令和６年１２月１日SHIGAKUKYOSAISHIGA有効期限令和１１年１１月３０日保険者所在地東京都文京区湯島1丁目7番５号Tel.03-3813-5321SHIGAKUKYOSAISHIGA日本私立学校振興・共済事業団保険者番号・名称３４１３００２１発行番号SHIGAKUKYOSAISHIGA私立学校教職員共済0001545825資格情報のお知らせ令和6年12月10日交付SHIGASHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAISHIGAﾕｼﾏ氏SHIGASHIGAKUKYOSAI生年月日昭和６０年７月１５日資格取得年月日令和６年１２月１日SHIGAKUKYOSAISHIGA保険者所在地東京都文京区湯島1丁目7番５号Tel.03-3813-5321SHIGAKUKYOSAISHIGA日本私立学校振興・共済事業団保険者番号・名称３４１３００２１保険診療を受けようとするときは、この確認書を保健医療機関等の窓口に提示してください。住所※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。（記入は自由です。）記入する場合は1.2.3のいずれかの番号を○で囲んでください。 1．私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも移植の為に臓器を提供します。 2．私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。 3．私は、臓器を提供しません。 〈１又は２を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×をつけてください。〉 〔特記欄： 署名年月日： 本人署名(自筆)： 【 心臓 ・ 肺 ・ 肝臓 ・ 腎臓 ・ 小腸 ・ 眼球 】 【注意事項】1.資格情報のお知らせのみでは医療機関等を受診することはできません2.マイナ保険証の読み取りができない例外的な場合は、スマートフォンでマイナポータルにログインし、資格情報画面をマイナ保険証とともに医療機関等に提示することで受診できます。スマートフォンを持っていない人は、このお知らせをマイナ保険証とともに医療機関等に提示することで受診できます。3.スマートフォンをお持ちの人は、以下の二次元コードからマイナポータルにログインすることで、自身の健康保険の資格情報を確認することができます。マイナポータルへのアクセス・ダウンロードはこちら 年 月 日 家族署名(自筆)： 二次元コード 〕また、マイナンバー収録時においても、住民基本台帳の情報と相違した場合、収録に時間を要したり、収録できない場合があります。 ついては、資格取得報告書等の氏名については、ＪＩＳ第一・第二水準の文字を使用するよう、ご協力をお願いします。 なお、すでに外字で登録されている人が医療機関等で資格情報が確認できない場合は、加入者等の異動報告書によりＪＩＳ第一・第二水準の文字に変更するか、カタカナ表記に修正していただくことになります。 （※）外字とは、コンピューター機器の文字システム（ＪＩＳ規格コードなど）に登録されていない文字を私学事業団で独自に作成した文字です（例 「髙」など）。 【資格確認書の見本】 【資格情報のお知らせ見本】（注）一斉交付（４ページ ５）参照）以外の令和６年12月２日資格確認書表面以降交付分の見本です。 資格情報のお知らせ表面【本人】加入者SHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAIﾊﾅｺSHIGAKUKYOSAI名湯島花子SHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAI番号９９９９９枝番00性別女【本人】加入者SHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAIﾊﾅｺ名湯島花子SHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAISHIGAKUKYOSAI番号９９９９９枝番00６６裏面裏面
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