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健診結果記入票(任意継続加入者・被扶養者用)

請求方法

ダウンロードできます

用紙

(注釈)「健診結果記入票」だけでなく、「標準的な質問票」(任意継続加入者・被扶養者用)も提出してください。

内容

任意継続加入者又は被扶養者が、人間ドックやパート先での定期健診等の健診結果を特定健康診査に代えて提出するための用紙です。

提出上の注意

  • 人間ドックやパート先での定期健診等は、特定健康診査の受診に代えることができますので、「健診結果記入票」に健診結果の転記をお願いします。転記が難しい場合は、健診結果の写しの提出でも可能ですが、服薬3種類及び喫煙の有無についての回答がない健診結果の写しを提出する場合は、「標準的な質問票」を記入し添付してください。
  • 「標準的な質問票」の(1)から(3)の服薬3種類及び(8)の喫煙の有無の4項目の回答は必須です。他の項目にも回答すると特定保健指導の対象者に該当した場合、より個人に合った指導を受けることができます。
  • 加入者番号、生年月日、氏名、健診結果の数値等は、正確に記載してください。
  • 数字等は判別しやすいように記載してください。

担当部署

保健課健康管理係

電話:03-3813-5321(代表)
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